第一章 系统概要 1.1 医疗保险简介 医疗保险改革取消了旧有的公费医疗制度,将吃药看病纳入到社会保障体系之中,既减轻了国家的负担,又保障了公民的健康安全,是一件利国利民的大事。 1.2 系统层次划分 按照系统的使用群体层次划分,一个完整的医疗保险信息管理系统包括: 医保中心系统、医院系统、通信系统、IC卡系统、领导机构分析与决策支持系统等主要系统。 医疗保险系统从业务上分四层(见图一),最高层为医改领导机关的信息查询系统,为政策的制定,宏观调控提供查询和统计分析服务。医保管理中心(企业管理中心和事业管理中心)系统是医改政策的实施和整个系统业务管理和控制核心。它包括医疗保险基金征集,医疗费用结算,IC卡及个人帐户管理,现金报销以及综合数据处理和审核监督。医疗服务机构系统是指各定点医院,医疗诊所的前端业务处理系统,也是一个面向个人就医的服务窗口。它包括就医人员的挂号、诊断处方管理,划价收款及费用统计结算管理,同时对医师、药品、检验及病种进行全面信息管理。参保单位分为企业和事业,企业单位的职工到企业医保管理中心参保,事业单位的职工到事业医保管理中心参保。参保职工个人持IC卡到定点医疗机构就医,定点医疗机构每月与医保管理中心采用定额管理、按项目结算的方式进行结算。 |
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